Trastornos causados por el estrés en los pacientes pediátricosTrastorno por estrés postraumático. Primera parte.
Dr. Enrique Javier García Wong.
Médico Psiquiatra de Enlace.
Clínica 53 Los Reyes, Instituto Mexicano del Seguro Social

Generalidades

En 1911, Walter Cannon empleó la palabra estrés por primera vez en un contexto científico. Él fue quien descubrió la influencia de factores emocionales en la secreción de adrenalina. Desarrolló el concepto de reacción de lucha o huida y otro concepto fundamental, el de homeostasis. Basado en la ley fisiológica general que formuló Claude Bernard: "La constancia del medio interno es la condición indispensable de la vida autónoma". Cannon llamó homeostasis a los procesos encargados de mantener esa constancia, y estrés a todo estímulo susceptible de provocar una reacción de lucha o huida. Fue H. Selye en 1936, quien con sus estudios definió el estrés como la respuesta inespecífica del organismo a toda exigencia hecha sobre él. Cambiando el concepto de Cannon que lo definía como estímulo y no como respuesta. González de Rivera en 1980 combinó los enfoques de Cannon y Selye, y a partir de éstos formuló la siguiente Ley General del Estrés: "cuando la influencia del ambiente supera o no alcanza los mecanismos defensivos, en las que el organismo responde con máxima eficiencia, éste percibe la situación como peligrosa o desagradable, desencadenándose una reacción de lucha-huida y/o una reacción de estrés, con hipersecreción de catecolaminas y cortisol".

El conocimiento de las dos dimensiones de la respuesta humana a los acontecimientos traumáticos puede aclarar la de las reacciones al trauma psicológico como asunto médico, legal y social.
Por un lado, las personas y las sociedades procuran evitar o incluso propician la amnesia frente al miedo, el sufrimiento y la indefensión que generan estas experiencias.
Por otro, las personas se sienten, a menudo, muy preocupadas por los recuerdos traumáticos intrusos y desagradables de experiencias remotas.
Probablemente, el modelo más claro del periodo de amnesia radique en el de los abusos emocionales, sexuales entre otros, durante la infancia.
En 1975 Henderseon publicó en uno de los tratados más respetables de la psiquiatría que la prevalencia del incesto ascendía a 1 por 1,000,000.
Actualmente se sabe que esa cifra es subestimada, ya que la prevalencia de los abusos sexuales en la infancia siendo conservadores la situaríamos en un 5%, como mínimo.
La interpretación de un estímulo como nocivo es lo que determina la activación del eje simpático médulo-adrenal y del eje hipofiso-córtico-adrenal. La secreción de catecolaminas desempeña un papel fundamental en la regulación general del organismo, y actúa como regulador del comportamiento, de la secreción neuroendocrina y del sistema circulatorio. También a nivel central se ve aumentada la secreción y metabolismo de diversas sustancias neuro-transmisoras fundamentalmente por inhibición y activación de la MAO.
El estrés fisiológico, el cual se define por varios autores como, "un proceso originado tanto en el ambiente exterior como en el ambiente interior de la persona, que implica un apremio o exigencia sobre el organismo cuya resolución o manejo requiere el esfuerzo de los mecanismos psicológicos de defensa antes de ser activado ningún otro sistema".

En la reacción tardía del trauma las representaciones amnésicas de la experiencia quedan encapsuladas, en el inconsciente y cuando falla la represión, la persona se enfrentará con los contenidos que había reprimido.
Otra es como dice González de Rivera "un estímulo simbólico no es activo en sí mismo sino en función de aquello a lo que se asocia o que representa".
La resistencia a las experiencias desestabilizadoras depende de un factor genético y de un factor adquirido, el primero está íntimamente ligado a la constitución del individuo, demostrado en los trabajos de Seguin (1950) y Poledrata (1976). El factor adquirido se formaría en las experiencias tempranas del individuo con el medio y la madre, aquí se irán troquelando las potencialidades definitivas del niño que se desarrollan hasta su total

Trastorno por estrés postraumático (TEPT)

Naturaleza del trauma: Los acontecimientos traumáticos causan en las personas que lo padecen la percepción de una realidad, tanto externa como interna, que se opone a los ideales y creencias sobre la seguridad, el control y la ausencia de dolor.
La realidad externa delata un peligro, por que dichos acontecimientos tienen la capacidad de matar, mutilar, brutalizar, destruir, p.ej., los desastres naturales, las guerras, la violación, la agresión, los accidentes de tráfico, etc.
Estos ataques portan una realidad interna, de miedo, horror y falta de control porque la víctima se siente impotente para modificar el curso de los hechos a medida que se despliegan.
Muchas veces, la persona queda atrapada más por el recuerdo de sus propias percepciones y sufrimientos de indefensión que por la experiencia de lo sucedido.

Dimensión del acontecimiento que causa el trauma
El DSM-IV-TR menciona dos criterios principales.

1. La persona ha experimentado, presenciado o afrontado uno o más acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás.
2. La persona ha respondido con miedo, desesperanza u horror intensos. En los niños, estas respuestas pueden expresarse por comportamientos desorganizados o agitados.

La CIE-10 define al TEPT como:

1. Una respuesta tardía o prolongada a un acontecimiento o situación traumáticos (ya sea de corta o larga duración) de naturaleza excepcionalmente grave o catastrófica que, en general, induce un malestar general a cualquier persona (p.ej., desastres naturales o causados por el hombre, combates, accidentes graves, asistencia como testigo a la muerte violenta de otras personas, víctimas de tortura, terrorismo, violación u otras agresiones).
2. Los factores predisponentes, como los rasgos de la personalidad (p.ej., compulsivo asténico).
3. Los antecedentes previos de enfermedad neurótica, reducen a veces el umbral para la aparición del síndrome o agravan su evolución, pero no son necesarios ni suficientes para explicar su génesis.

La prevalencia del trauma
Los estudios basados en la comunidad revelan que la prevalencia global del trastorno por estrés postraumático oscila entre el 1 y el 14%, explicándose esta variabilidad por los criterios diagnósticos empleados y el tipo de población objeto de estudio.
En estudios sobre individuos de riesgo (p. ej., veteranos de guerra, víctimas de erupciones volcánicas o atentados terroristas) pueden encontrarse cifras de prevalencia que van del 3 al 58%.
En el sexo femenino se presenta dos veces más frecuente, que en el masculino, destacando las violaciones y tocamientos, como causa principal.
En los varones principalmente fueron la presencia de una muerte, los accidentes o lesiones graves, las causas del trauma.
El estudio de la ECA en Estados Unidos de Norteamérica, investigó la ocurrencia del trastorno por estrés postraumático entre la población general (Helzer y cols., 1987). Se observó que la prevalencia a lo largo de la vida era del 1% (0.5% en los hombres y 1.3% en las mujeres).
Casi nadie cuestiona que muchos sujetos experimentan la amenaza y el malestar de estos acontecimientos, sin sufrir ninguna discapacidad ni presentar síntomas psicológicos duraderos.
Contrariamente a la percepción de algunos, casi todas las personas traumatizadas rechazan hablar de su experiencia o malestar.
Los problemas que las víctimas tienen para declarar son complejos y muchas de ellas manifiestan una gran ambivalencia, por razones justificadas, al describir su experiencia.
Así la víctima de una violación ha de afrontar la incredulidad de los demás, el daño causado a los padres y a la pareja, y el dolor y la vergüenza de su declaración.

Fenomenología de la respuesta al trauma
En el DSM-IV-TR se describen tres criterios fundamentales:

1. Recuerdos del acontecimiento traumático a través de recuerdos intrusivos, sueños e imágenes retrospectivas. Entre los niños pequeños, esto puede expresarse como juegos repetitivos, donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma.
2. Evitación física o emocional de estímulos asociados con el trauma o bien embotamiento de la reactividad global (que incluye síntomas como una restricción de la vida afectiva, sensación de desapego de los demás e incapacidad para recordar aspectos importantes del trauma). Entre los niños, puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocibles.
3. Persistencia de los síntomas de activación, como alteraciones del sueño, dificultad para la concentración y respuesta exagerada de sobresalto. Los niños pequeños pueden re-escenificar el acontecimiento traumático inespecífico.

Las pruebas demuestran que este patrón sintomático, se presenta, tras una serie de eventos traumáticos, como en los desastres naturales, accidentes y las experiencias bélicas.
Esto indica que el proceso para que se formen los síntomas está determinado más por una predisposición de respuesta, que por el patrón traumático específico del sufrimiento.
Como señalaron Van Der Kolk y Van Der Hart en 1991, que el TEPT, es un trastorno de la memoria, en el que la experiencia traumática no se integra de la forma habitual.
Así se refleja en el dominio que la memoria ejerce en la conciencia del paciente.
Por eso, la re-experimentación de los síntomas supone la característica primordial del trastorno. La violencia tanto en niños como en adolescentes y la falta de percepción de ésta a través de la familia, la televisión, entre otros medios de diversión e información masivos, así como el ambiente escolar y social propio de cada región y a nivel global, ocasionan diversos grados de ansiedad que caen dentro del T. por estrés postraumático. Por ejemplo: Castigos corporales y psicológicos en el hogar, violencia intrafamiliar, traumas violentos por el impacto de los medios de comunicación, la muerte violenta o la criminalidad de los compañeros en la escuela, castigos escolares, violencia en las primeras actividades sexuales, participación en grupo en hechos violentos, accidentes de tráfico, asaltos en la ciudad, robos a casa-habitación, etc. La mayoría de los individuos que cursan con un T. por estrés postraumático, tienen uno o varios trastornos psiquiátricos asociados (comorbilidad).
Si existe esta comorbilidad, es más difícil su tratamiento y pronóstico.

Grado de afectación
Los datos epidemiológicos señalan que el T. por estrés postraumático es muy prevalente y se asocia con comorbilidad considerable. Es un trastorno asociado a mucho deterioro en comparación con el resto de los pacientes con otros trastornos de ansiedad y evoluciona peor en relación con la actividad global (Warshaw y cols. 1993).
La sintomatología traumática en los niños y adolescentes debe ser evaluada en la conducta, (actos o juegos repetitivos, aislamiento y otros signos que se presentan en la ansiedad y la depresión), en el dormir y en el apetito.

Tratamiento
A)-Psicoterapéutico
A pesar del considerable respaldo clínico (y, casi sin duda, de cierta utilidad) de la psicoterapia psicodinámica (Keith, 1995) aplicada al tratamiento de la ansiedad infantil, el único tratamiento que ha recibido, hasta la fecha, un apoyo empírico sólido es la terapia cognitivo-conductual (TCC) individual (p.ej., Kendall, 1994) o familiar (p.ej., Barret y cols., 1996) en consecuencia, muchos consideran hoy que la TCC, administrada conforme a un modelo de tratamiento de la enfermedad basado en pruebas documentales (“evidencias”), constituye la modalidad psicoterapéutica de elección para muchos o quizá para todos los trastornos pediátricos de ansiedad (v. p.ej., March y cols., 1997).
Este tipo de terapia está dirigida para que los pacientes cambien su comportamiento y reduzcan, así, los pensamientos y sentimientos molestos. Los terapeutas cognitivos tratan, primero, de modificar los pensamientos y sentimientos molestos, para mejorar el comportamiento: Se hace énfasis en la 1)-Psicoeducación, 2)-Análisis conductual pormenorizado del problema y de los factores que lo sostienen o extinguen. 3)-Intervenciones terapéuticas específicas para el problema, concebidas para mejorar los síntomas que inquietan al paciente 5)-Y entrenamiento en la generalización y prevención de las recaídas al final del tratamiento.

B)-Farmacológico
Guía para la prescripción de psicofármacos

1. Efectuar una evaluación basal amplia, que incluya escalas de evaluación y si procede, mediciones de laboratorio.
2. Establecer la relación entre riesgo y beneficio de cada tratamiento y solicitar el consentimiento informado.
3. Comenzar, en principio, por estrategias menos complicadas y arriesgadas.
4. Evaluar los beneficios y los efectos colaterales.
5. Utilizar un solo fármaco para evitar confusiones durante el seguimiento de la respuesta.
6. Cuando se ajusta la medicación, evaluar tanto la relación entre la dosis y la respuesta (intensidad) como entre el tiempo y la respuesta (relación temporal) de la medicación escogida para combatir el trastorno.
7. Seguir un modelo de etapas terapéuticas, basado en pruebas documentales (“evidencias”), y definir el momento para decidir si se ha producido el efecto beneficioso esperado y si el paciente necesita o precisa tratamiento adicional.
8. Entre los fármacos más utilizados son: citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, venlafaxina, imipramina, nortriptilina, desimipramina, clorimipramina, alprazolam, clonazepam, lorazepam, buspirona y propanolol
   

Hasta el momento la mejor estrategia de tratamiento, parece ser la combinación de terapias psicosociales dirigidas, asociadas con la medicación, como la base más plausible para el tratamiento de estos trastornos de ansiedad en los niños y adolescentes.

Continuará.