Solicitud de ingreso

 

  

Deposito de $700.00 M.N. a la cuenta de Banorte Número: 0168375394

A nombre de la: Sociedad Mexicana de Pediatría
 
Nombre Completo:* RFC.
Dirección particular:* Colonia:
Estado: C. P.
Teléfono:  
E-mail:*
Radio:
Dirección consultorio: Colonia:
Edo. C. P.
Teléfono:  
Título: Expedido por:
Subespecialidad: Expedido por:
Fecha de recepción profesional: D. G. Profs:

Instituciones en las que presta servicios profesionales
Cargo
 Institución
Teléfono
Sociedades Cientificas de las que es miembro
     
     
Socios que respaldan su solicitud
Nombre: Nombre:
     
     
Trabajos científicos publicados (citas precisas)
Labores docentes que ha desempeñado
Cargos en sociedades médicas, congresos o reuniones oficiales
     


 
 
 
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