Trastornos del sueño en niños

  


Dr. Ricardo Gerardo Hidalgo Luna
Adscrito servicio de Higiene Mental Pediátrica
Hospital General Centro Médico "La Raza"
Correo: gerassol@hotmail.com






Los trastornos de sueño se presentan a lo largo de la vida, inician en la etapa neonatal, la lactancia, en el preescolar y adolescencia llegando hasta la vejez. Por lo general en la práctica clínica diaria son escasamente reconocidos o minimizados y a menudo no tratados, cerca del 20 al 25 % de la población infantil presentan algún trastorno de sueño.
El sueño en el niño es totalmente diferente al del adulto, incluso entre los mismos niños, se presentan diferencias. Resulta que la arquitectura del sueño depende de la maduración cerebral. En el adulto joven el sueño se divide en dos etapas: la de no-movimientos oculares rápidos (sueño no-MOR), que a su vez se divide en cuatro fases, y sueño de movimientos oculares rápidos sueño MOR), este último denominado también sueño paradójico, debido a que se presenta actividad cerebral, que genera un incremento del metabolismo de la glucosa, además de la presencia de movimientos oculares y en esta etapa aparecen las ensoñaciones.
En el recién nacido debido a su inmadurez cerebral se presenta una tercer etapa denominada "sueño indeterminado" que desaparece hacia los tres meses. En general el sueño del recién nacido se interrumpe por breves períodos, alternándose con periodos aun más breves de vigilia. Es importante destacar la interacción de la madre, desde el nacimiento, ya que el patrón de sueño depende del vínculo materno, y del proceso de acoplamiento que viven, estando en relación con la manera en que se pone a dormir al bebé, la manera de cargarlo o de acariciarlo. También influye el desarrollo cognitivo, emocional y social de cada niño. El temperamento, es decir las características propias de cada niño, de manera individual su comportamiento a los estímulos internos y externos con los que se enfrenta, en este sentido toma importancia la ritmicidad, es decir la capacidad para predecir funciones como el hambre, el sueño, el ciclo sueño-vigilia, el patrón de alimentación, etc. Por lo tanto el ritmo circadiano generado por el reloj biológico así como la alimentación y más adelante por las actividades escolares, son factores importantes que influyen en el patrón de sueño de manera individual, además de las necesidades del dormir en cada etapa de desarrollo, ya que en un inicio el recién nacido de dormir 22hrs, se van reduciendo hasta que entre los 4 y 5 años de edad se inicia el sueño monofásico nocturno. Cerca de los 10 años las etapas alcanzan las proporciones adultas normales, correspondiendo al 20% de sueño MOR y 80% de sueño no-MOR
Para algunos autores las alteraciones del sueño como el despertar nocturno o las dificultades para dormirse son habituales en el preescolar, esto se atribuye a los problemas propios de la etapa de desarrollo por la etapa de desarrollo que atraviesan entre los dos y tres años, que esta en relación directa con la ansiedad que genera la separación de los padres, en especial de la madre. Hay ciertas tensiones que pueden generar dificultades en el sueño como lo es el nacimiento de un hermano.

Aunque existen varias clasificaciones de los trastornos del sueño utilizaremos la establecida por el DSM-IVTR, que lo divide en cuatro grupos:
a.- Disomnias
b.- Parasomnias
c.- Trastornos de sueño asociados a trastornos psiquiátricos
d.- Trastornos de sueño relacionados a una situación médica.

A continuación describiremos las que con más frecuencia son motivo de consulta pediátrica.

Disomnias:

Insomnio: en el lactante y niño pequeño esta en relación con la inmadurez cerebral así como de un entrenamiento inapropiado o inadecuadas actitudes de los padres. Entre estos encontramos las siguientes entidades: insomnio idiomático, se manifiesta desde los primeros meses de vida, y se manifiesta como una incapacidad para producir un sueño de calidad, el síndrome de alimentación nocturna, el niño al despertarse no puede volver a dormirse si no se incorpora un alimento, puede originar patologías como el reflujo gastroesofagicio, el trastorno por falta de reglas educativas, en donde los padres no logran establecer horarios regulares de dormir, por lo general el niño para no dormir solicita ir al baño, beber leche que enciendan la televisión o que enciendan la luz. Un aspecto importante lo establece la transición para dormirse, en donde el sueño puede constituir una experiencia desagradable, ya que dormir es separase de los padres, y verse confrontado con la vida fantasmal y onírica, por último el insomnio causado por alergia a las proteínas de la leche de vaca; en niños mayores el insomnio debido a un retraso del ritmo circadiano, tiene que ver con la incompatibilidad entre los ritmos de vigilia-sueño y los horarios impuestos por la sociedad, el sueño es cuantitativa y cualitativamente normal pero no logran conciliarlo a las horas "convencionales" .

Hipersomnia: La mayoría se presenta en el adolescente pero en el niño se presentan dos entidades importantes uno de ellos denominado el Síndrome de muerte súbita que se presenta en dos a tres niños por cada mil nacidos y tiene que ver con antecedentes de prematurez, haber sido manejado en una unidad de cuidados intensivos, o con antecedentes de problemas neurológicos, respiratorios o cardiacos. La otra entidad se denomina Síndrome de apnea obstructiva durante el sueño, que es debida a una obstrucción de las vías aéreas superiores durante el sueño, lo que origina episodios de hipoxemia , que clínicamente se identifican con la presencia de ronquido, respiración bucal, despertares y enuresis, así como dificultades escolares, déficit atención, y somnolencia diurna.

Parasomnias: La característica principal es que interrumpen el sueño y no suelen dejar recuerdo, están asociadas a las fases del desarrollo del niño
Las dos entidades que describiremos a continuación se originan durante el sueño no-MOR.

Los Terrores Nocturnos: se presentan entre los 4 y 12 años, aparecen 2 a 3 horas después de acostarse, se manifiestan por un grito o llanto penetrante, acompañado de una descarga neurovegetativa.

El sonambulismo: que generalmente son comportamientos complejos con una duración menor a 20 minutos. El niño intenta salir de la casa o deambular dentro de la habitación, orinar dentro del ropero o simplemente estar sentado. La característica esencial al igual que los terrores nocturnos es la amnesia del episodio.
Las pesadillas, estas ocurren durante el sueño MOR, se presentan entre los 6 y 12 años de edad, una de las características es que generan un recuerdo vivido. Es importante hacer diagnóstico diferencial con las crisis parciales. Por otra parte debe hacerse la diferencia entre soñar y fantasía, que esto dependerá del momento de desarrollo en que se encuentre el niño.
Los trastornos asociados a la transición vigilia-sueño como las ritmias del sueño son movimientos de cabeza, cuerpo tronco, que se presentan en racimos de 10 a 15 minutos, con una incidencia del 60% antes de los 12 meses y disminuyen hacia los 5 años, y las mioclónias fisiológicas del sueño, conocidas también como sobresaltos, que provocan despertares. Otras parasomnias como somniloquias (hablar en la noche) que habitualmente no requieren de tratamiento y el bruñimos, que de ser intenso requiere de aparato dental y manejo de relajación.
Los trastornos asociados a una enfermedad psiquiátrica principalmente los asociados a los trastornos de ansiedad en donde diversos trastornos de ansiedad en el niño pueden acompañarse de oposición al acostarse, dificultad para dormirse evitar separase de los padres y hasta verdaderos ataques de pánico, pueden ser originados por ansiedad de separación, ansiedad generalizada fobias, estrés postraumático. En el trastorno depresivo el trastorno de sueño puede formar parte de la sintomatología depresiva, en donde el tiempo de sueño total se ve disminuido, o por el contrario prolongarse, se afecta la arquitectura con modificación de las etapas, en especial en el niño se afecta el primer período del sueño no-MOR. En los pacientes con trastorno por déficit de la atención con hiperactividad se sabe desde hace tiempo que presentan varias alteraciones del sueño como son dificultades para conciliarlo, sueño poco reparador o despertar precoz, incluso hay reportarse de la presencia del síndrome de piernas inquietas o el síndrome de apnea obstructiva durante el sueño.
En relación con los trastornos de sueño asociados a una causa médica los problemas de sueño se presenta en especial en la epilepsia, así como en pacientes con reflujo gastroesofagico, el asma bronquial, entre otros.
En general la evaluación de los trastornos de sueño en la edad pediátrica, debe incluir la evaluación de los padres o cuidadores, en relación a las actitudes, estado emocional y afectivo, además de la frecuencia, severidad y los posibles factores que los generan Debemos hacer énfasis en la interacción madre hijo, para determinar las condiciones en el patrón de sueño, en relación al acoplamiento entre ambos. Debe de considerarse la etapa de desarrollo si como emocional y cognitiva en la que se encuentra el niño para determinar tanto la gravedad como lo esperado en este momento del desarrollo. Para evaluar un trastorno de seño se debe incluir una historia de por lo menos dos semanas previas a la consulta y un lapso de 24 hrs.
Es importante descartar la presencia de crisis parciales, que lleguen a confundirse con terrores nocturnos o pesadillas o mioclónias fisiológicas del sueño, por lo que es necesario realiza estudio de electroencefalografía.
En relación a la polisomnografía el cual es un estudio no de rutina se indica en pacientes con antecedentes de prematurez, hipoxia perinatal, apnea, así como en enfermedad convulsiva, ronquido profundo, paladar hendido, hipoplasia mandibular, macroglosia bradicardia inexplicable alteraciones del movimiento o hipotonía o síndrome de apnea obstructiva
El tratamiento dependerá de cada caso, la orientación y educación a los padres es fundamental. El uso de psicofármacos estará indicado solo en casos con psicopatología importante y que no respondan al manejo psicoterapéutico o a las medidas de higiene del sueño, sugiriendo establecer las condiciones apropiadas con horarios regulares para ir a la cama y levantarse, las condiciones para dormir, estar con temperatura adecuada, estar oscuro el cuarto o al manos con una lamparita de baja intensidad de luz, y en silencio, poner "cómodo" al niño y se sugiere vaciar la vejiga antes acostarse.


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